A morte de De’Markus Page, um menino de 2 anos, por overdose de potássio em um hospital da Flórida, decorrente da omissão de uma vírgula decimal na prescrição médica, é mais do que um caso de negligência médica; é uma falha sistêmica que exige uma auditoria urgente dos protocolos de segurança hospitalar. A diferença entre 1,5 mmol e 15 mmol – uma dose dez vezes superior – expõe a fragilidade da vida humana diante do erro de digitação.
O caso, que só veio à tona com a ação judicial dos pais, evidencia que a tecnologia na saúde, quando mal implementada ou operada, pode ser tão perigosa quanto a falta dela. A prescrição digital deveria servir como uma barreira de segurança contra erros de cálculo ou grafia.
Se um médico consegue prescrever uma dose dez vezes superior à recomendada para uma criança, sem que o sistema de software ou a equipe de enfermagem disparem um alerta crítico, o protocolo é falho.
O ceticismo nos impõe a seguinte questão: Onde estavam as múltiplas camadas de checagem?
Em um ambiente hospitalar seguro, a prescrição de um eletrólito como o potássio, que em excesso pode ser letal por induzir parada cardíaca, deve passar pelo crivo do médico, do farmacêutico e da enfermagem. A ausência de uma vírgula não é apenas um deslize do médico; é o fracasso de um sistema que deveria ter reconhecido a dosagem como fisicamente impossível ou clinicamente perigosa para um paciente pediátrico.
O “e daí” dessa tragédia é a necessidade de revisar a cultura de segurança hospitalar nos Estados Unidos e, por extensão, em qualquer ambiente médico complexo.
A vida de De’Markus Page foi ceifada por um erro evitável, que poderia ter sido capturado por um software de farmácia com algoritmos de segurança adequados ou por uma simples dupla checagem da enfermeira antes da administração.
A morte do menino se torna um caso emblemático sobre a importância da reconciliação medicamentosa e do fator humano na era da digitalização.
A tecnologia não substitui a atenção crítica do profissional, mas deve atuar como sua retaguarda. No caso de De’Markus, o sistema digital falhou em ser o último guardião de sua vida.
Eu posso pesquisar sobre as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) ou de agências americanas sobre a prevenção de erros de dosagem em pacientes pediátricos.
